2500 多万中国人，还不知道自己的肾坏了……
在上一期的推文中，我们分享了老李的病例，46 岁，糖尿病病史五年。
一次新入院的经历，却让他猝不及防的发现自己的尿蛋白已经高得离谱。这一次，他被确诊为 2 型糖尿病（T2DM）合并慢性肾脏病（CKD）。
老李的情况并非个例。目前我国糖尿病患者人数已达 1.4 亿，90% 以上是 T2DM[1,2]。
在我国 T2DM 患者中，CKD 患病率为 27.1%，年发病率为 2%～3%[3,4]。相当于，每 10个 T2DM 患者中，就有将近 3 个人已经确诊 CKD。这意味着，超过 2,500 万中国人的肾脏，已经或正在被高血糖所侵害。
由于糖尿病发病年龄早、代谢相关危险因素发生率高，加之易感基因 ELMO1 和 CCR5 的遗传多态性仅在亚洲人群中发现，种种因素综合导致了亚洲 T2DM 患者的肾脏更易损伤：不仅 T2DM 所致的 CKD 风险会明显增加[5]，发生白蛋白尿的比例也显著高于高加索人（55% vs 40.6%，OR 1.77，95% CI，1.59～1.97，P < 0.0001）[5]，且发生 CKD 后肾功能恶化较高加索人更快[5]，发生心血管并发症和心血管死亡风险也更高[5]。
但实际上，只有不到三成（26%）的 T2DM 患者知晓自己患有肾病或存在蛋白尿异常[6]。
T2DM 合并 CKD 的防治：强调综合管理，改善心肾结局
T2DM 合并 CKD 的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理[7]。CKD 会增加 T2DM 患者的心血管风险，糖尿病肾病（DKD）是发生终末期肾病（ESKD）的主要原因[6]。对于未合并 CKD 的 T2DM 患者，通过干预高血糖、高血压、脂代谢异常、超重或肥胖等常见危险因素，将有利于预防 CKD 的发生[7]。
T2DM 合并 CKD 的管理手段主要包括一般治疗（营养治疗、生活方式改善、体重控制及减重手术）、控制血糖、控制血压、调脂治疗等，以预防或延缓 CKD 的进展[7]。近年来，随着 SGLT2i 等新型降糖药的问世及其心肾获益证据的不断呈现，极大推动了中外糖尿病指南的变迁和治疗理念的更新，糖尿病管理理念逐步从「单纯的血糖管理」步入以「改善心肾结局为中心」，并融入到临床实践中。
2020 年
《中国2型糖尿病防治指南》[2]
合并 CKD 的 T2DM 患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用钠葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）。
2021 年
《中国糖尿病肾脏病防治指南》[7]
对于 T2DM 所致 CKD 的患者，无论血糖是否达标，若估算肾小球滤过率（eGFR）≥ 45 mL/min/1.73 m2，均推荐使用 SGLT2i 以延缓肾病进展。
2022 年
《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》[8]
对于 T2DM 合并 CKD 且eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m2 的患者，建议给予 SGLT2i 治疗*。
2023 年
美国糖尿病学会《糖尿病医学诊疗标准》[9]
具有肾脏获益证据的 SGLT2i 作为 T2DM 合并 CKD 一线治疗。
2023 年
《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》[10]
推荐 CKD 合并或不合并糖尿病患者使用 SGLT2i 治疗，可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前。
2023 年
《KDIGO 慢性肾脏病（CKD）评估和管理临床实践指南》[11]：
建议使用 SGLT2i 治疗 CKD 伴心力衰竭或 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m2 伴尿白蛋白/肌酐比值（UACR） ≥ 200 mg/g 的成人患者（1A）*。
左右滑动查看 2020～2023 年中外糖尿病指南变迁
* 达格列净说明书
1）起始用于 eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m2 CKD人群；eGFR < 5 mL/min/1.73 m2 不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低 eGFR 下降、终末期肾脏病（ESKD）、心血管（CV）死亡和心衰住院（hHF）风险；
2）不建议将本品用于 eGFR < 45 mL/min/1.73 m2 的 T2DM 成年患者以改善血糖控制。
基于高质量循证证据，SGLT2i 跃居一线治疗地位
在国内外糖尿病和肾病指南中 SGLT2i 跃居一线治疗地位，是基于多个大型临床研究的结果[12-15]。SGLT2i 可为合并 CKD 的 T2DM 患者带来心肾保护作用，且这种作用独立于降糖之外[16]。
在上述大型临床研究中，SGLT2i 均表现出良好的安全性。
在 DAPA-CKD 研究中，达格列净发生不良事件和严重不良事件的患者比例与安慰剂相似（29.5% vs 33.9%），在截肢、骨折、肾脏相关不良事件、容量不足、低血糖风险方面也与安慰剂无明显差异[12-13]。在 EMPA-KIDNEY 研究中，恩格列净治疗 CKD 患者整体安全性良好，与之前的临床研究所显示的安全性特征一致[14]。而 CREDENCE 研究表明，卡格列净不良事件和严重不良事件发生风险与安慰剂组相似，除男性生殖系统真菌感染、糖尿病酮症酸中毒外，卡格列净不增加其他不良事件发生风险[15]。
总结
亚洲 T2DM患者中 CKD 发病率高，在我国 CKD 患者人数已超 2,500 w，加之疾病进展快，心血管并发症和心血管死亡风险更高，糖心肾综合管理刻不容缓。多个研究表明，SGLT2i 对 T2DM 合并 CKD 的患者具有延缓肾病进展、改善心血管结局的作用，对于未合并 CKD 的 T2DM 患者也可带来肾脏获益，且安全性良好。这些心肾获益证据的明确，极大推动了中外糖尿病和肾病指南的变迁和治疗理念的更新，「改善心肾结局为中心」的糖尿病管理理念也逐渐融入到临床实践中，具有心肾获益证据的 SGLT2i 也被指南推荐作为 CKD（无论是否合并 T2DM）的一线治疗。
随堂小测
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审批编码：CN-124996 到期日：2024-3-6
内容策划：杨琤韵
内容审核：龙瑞瑾
题图来源：站酷海洛
参考文献
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