新辅助化疗后这类乳腺癌患者或可豁免腋窝淋巴结清扫术 | SABCS 2023
2023 年 12 月 5 日～9 日，第 46 届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS 2023）在美国得克萨斯州圣安东尼奥盛大举行。作为世界上最大、最具影响力的乳腺癌会议，本届研讨会汇聚了全球乳腺癌领域专家学者齐聚一堂，共同分享乳腺癌领域最新前沿进展和临床诊疗经验。
本届 SABCS 会议中，公布了多项腋窝淋巴结清扫相关数据，为临床中腋窝淋巴结的优化管理提供了参考依据。现整理如下，以飨读者。
对于新辅助化疗后残留 ITCs 的患者，不支持进行腋窝淋巴结清扫术
GS02-02Are nodal ITCs after neoadjuvant chemotherapy an indication for axillary dissection? The OPBC05/EUBREAST-14R/ICARO study
在新辅助化疗（NAC）后前哨淋巴结（SLN）发生微转移和宏转移的患者中，>60% 的病例中发现额外的阳性淋巴结，腋窝淋巴结清扫（ALND）目前被认为是这部分患者的标准治疗。目前残留孤立肿瘤细胞（ITCs）的患者中发现额外阳性淋巴结的可能性以及 ALND 的潜在获益均尚不清楚。因此，尚未对这些患者进行标准的腋窝手术治疗。本项研究评估了发现额外阳性淋巴结的频率，进一步确定与 ALND 相关的因素，并比较在 SLN 中发现残留 ITC 后接受和未接受 ALND 治疗患者的肿瘤结局。
研究从肿瘤乳腺联盟（OPBC）、EUBREAS 网络、北美和南美等 42 个中心收集数据。纳入诊断为 cT1-4 N0-3 的乳腺癌患者，患者首先接受 NAC，随后使用 SLN 活检（SLNB）或靶向腋窝淋巴结清扫（TAD）进行腋窝分期，并发现有残留的 ITCs [ypN0（i+）]。cN0 患者允许进行单示踪剂绘图检测，而 cN+病例需要进行双示踪剂绘图检测或 TAD。腋窝治疗包括完成 ALND 和/或淋巴结放疗（RT）。评估患者任意腋窝复发（AR）、局部复发（LRR）和任意侵袭性（局部或远处）复发的累积发生率。使用 Gray’s 检验比较接受和未接受 ALND 治疗患者的五年累积发病率。I 类错误率设定为 0.05（α）。
2009 年 1 月至 2022 年 5 月，研究共纳入 412 例接受 NAC 治疗后并进行手术的患者。146 例患者（35.4%）完成了 ALND，266 例（64.6%）未完成。患者的中位年龄为 48 岁。大多数（57%）患者的肿瘤分期为 T2，68% 的患者经活检证实淋巴结分期为 N1。大多数患者为 HR +/HER2-（41%）或 HER2+（39%）。80% 的患者接受以蒽环类和紫杉烷为基础的化疗方案。83% 的患者接受了淋巴结 RT。存在 ITCs 患者的 SLNs 中位数为 1。接受 ALND 治疗的患者更有可能在冷冻切片上检测到 ITC（61% vs. 6.7%，P<0.001）、淋巴结分期为 N2/3（15.1% vs. 5.6%，P = 0.001）和发生淋巴血管侵犯（40% vs. 26%，P = 0.004）（表 1）。研究期间完成 ALND 的患者比例随时间无明显变化趋势（P = 0.5）。在 ALND 组中，43/146（29.5%）例患者发现了额外的阳性淋巴结，其中 11/146（7.5%）例为宏转移灶、9/146（6.2%）例为微转移灶、23/146（15.8%）例为 ITCs。整体队列中任意 AR、LRR 和任意侵袭性复发的 5 年发生率分别为 2.7%（95%CI 1.2-5.4）、2.8%（95%CI 1.2-5.4）和 16%（95%CI 11-21）。接受 ALND 的患者与未接受 ALND 的患者之间在 3 个终点中均无统计学差异。
表 1：按腋窝手术类型分层的研究队列的临床病理学特征
本项研究结果表明，NAC 后残留 ITCs 的患者发现额外阳性淋巴结的可能性低于残留微转移和宏转移灶的患者，在大多数情况下，这些淋巴结中含有 ITCs；此外，即使不进行 ALND，发生淋巴结复发的情况仍十分罕见。总体而言，这些结果不支持在残留 ITC 的患者中进行常规 ALND。
与腋窝淋巴结清扫术相比，前哨淋巴结活检或腋窝放疗可显著降低淋巴水肿风险
GS02-05Overview of Axillary Treatment in Early Breast Cancer: patient-level meta-analysis of long-term outcomes among 20,273 women in 29 randomised trials
在早期乳腺癌中，腋窝的最佳治疗方案仍不确定。为更好地理解不同治疗方法的长期获益和风险，研究者对比较不同类型腋窝治疗方案治疗效果的随机试验进行了个体患者数据的荟萃分析。
该项荟萃荟萃共纳入了 29 项腋窝手术或腋窝放疗试验中 20273 名女性的信息。纳入试验的总结概述如下表。试验的开展时间为 1958-2009 年期间，中位随访时间为 10.0 年（IQR 7.4–11.5）。
表 2：2012 年之前开始的早期乳腺癌腋窝治疗试验总结
在大范围及小范围腋窝治疗的试验中，不同部位局部复发率的率比（RR）不尽相同（P = 0.003），但 82%（552/670）的局部复发发生在乳房或位置不明（表 3）。在任意部位的局部复发方面，腋窝治疗次数较多与较少的风险差异较小（10 年风险 4.3% vs. 4.7%；RR 0.90，95%CI 0.77-1.05；P = 0.20），即使是在因淋巴结阳性而接受治疗的女性种亦是如此（3.7% vs. 3.6%；RR 1.01，95%CI 0.74-1.36，P = 0.97）。然而，在淋巴水肿方面，腋窝手术次数较多与较少 [比值比（OR）2.35，95%CI 2.05-2.70；P< 0.00001）以及进行与未进行腋窝治疗（手术或放疗）（OR 3.08，95%CI 2.01-4.71；P< 0.00001）的试验之间存在显著差异。在比较腋窝淋巴结清扫术与腋窝放疗的 4 项试验中，分配至清扫术组的女性局部复发风险似乎有所降低（43 vs. 56 例事件，10 年风险 4.4% vs. 6.9%；RR 0.64，95%CI 0.43-0.96，P = 0.03），但淋巴水肿风险增加（OR 1.79，95%CI 1.42-2.27；P< 0.00001）。在比较不同腋窝治疗范围或腋窝淋巴结清扫术与放疗时，远处复发、乳腺癌、非乳腺癌或全因死亡风险无显著差异。
表 3：腋窝治疗次数较多与较少的试验中首次出现局部复发的人数和率比
本项研究是迄今为止关于腋窝治疗最为全面的概述。与腋窝淋巴结清扫术相比，前哨淋巴结活检等范围较小的手术或腋窝放疗可显著降低淋巴水肿风险。尽管尚无证据表明局部复发率存在差异，但不能排除有一定的影响。
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园肿瘤时间
作者：麦冬；编辑：lsh；
投稿：luoshuhan@dxy.cn
