血压 80/50 mmHg，只会开多巴胺、去甲肾？这些治疗细节也不能忘
患者男性，52 岁，主因间断心前区不适 1 月，胸闷胸痛 20 小时入院。入院时休克状态（心率 135 bpm，血压 80/50 mmHg）。意识不清、无尿、肝肾功能衰竭。
心电图：
化验：
床旁心脏超声：左室壁节段运动障碍，EF 20%，左心增大。
治疗经过：入院后紧急予以去甲肾上腺素升压，气管插管呼吸机辅助呼吸，血液净化治疗，急诊行冠脉造影术（CAG）发现冠状动脉三支病变，于回旋、前降支、左主干分别置入支架，并行主动脉球囊反搏术（IABP）辅助。
术后经治疗一月后患者康复出院。
AMI 合并心原性休克在临床上并不少见，其病情凶险，死亡率极高，让临床医生非常棘手。其抢救需要争分夺秒，片刻的犹豫及细微的偏差都会让患者失去存活的机会，因此临床上需高度重视。
那么遇见 AMI 合并心原性休克，我们该如何处理呢？
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定 义
心原性休克（cardiogenic shock，CS）是由于各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少，导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。
AMI（包括 STEMI 和 NSTEMI）引起的严重泵功能衰竭是心原性休克的最主要原因，AMI 合并心原性休克（acute myocardial infarction with cardiogenic shock，AMICS）30 天死亡率高达 40%～45%。
心原性休克 IABP-SHOCK II 积分
根据评分结果分为低危（0～2 分）、中危（3～4 分）和高危（5～9 分），30 d 死亡率分别为 28.0%、42.9% 和 77.3%。
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诊断流程
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心原性休克分期
美国心血管造影和介入学会（SCAI）心原性休克分期
注：SCAI 为，CI 为心脏指数，CVP 为中心静脉压，PA sat 为肺动脉血氧饱和度，MAP 为平均动脉压，PCWP 为肺毛细血管楔压，PAP 为肺动脉压，PAPI 为肺动脉灌注指数
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主要辅助检查
1）不稳定心原性休克患者临床观察和监测建议
2）对于 AMICS，除识别 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死的典型 ECG 表现外，还需特别注意 STEMI 等危 ECG 的早期判断。
3）急性心肌梗死合并心原性休克的有创血流动力学监测指标
4）建议 AMICS 患者进行有创动脉压力监测；应以动脉血乳酸水平作为判断预后和评估疗效的指标，血乳酸水平 > 6.5 mmol/L 是 AMICS 患者住院期间死亡率升高的重要独立预测因素；每 24 小时应进行床旁超声心动图评估；应进行 CVP 监测；不建议对所有患者进行有创心排血量监测：对于病情危重或经过初始优化治疗后 AMICS 症状改善不明显的患者应进行有创心输出量监测。
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治 疗
时间是 CS 治疗的关键，CS 治疗包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗。
1）血管活性药物
对于 AMICS 患者，初级血压支持是维持血流动力学稳定，保证脏器有效灌注的根本。AMICS 的血流动力学改变需要应用血管活性药物恢复全身血液灌注，使 MAP 至少达到 65 mmHg。
心原性休克时常用血管活性药物的常用剂量、作用机制及血流动力学效果
CS 血管活性药物治疗建议：
• 尽快应用血管活性药物（常用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；
• 如果收缩压尚维持于 80～90 mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺；
• 如果已经出现严重低血压（收缩压 < 80 mmHg），需要在提高心排量的同时，进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素，或多巴胺联合应用去甲肾上腺素；
• 较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用，注意监测药物副作用。尽量缩短大剂量药物应用时间。
2）血运重建
早期血运重建对 AMICS 的预后至关重要。
梗死相关动脉（IRA）急诊 PCI 是 AMICS 血运重建的主要方式，以下患者可选择 CABG 治疗：冠状动脉解剖结构复杂且远端血管适合 CABG 者、因急诊 PCI 失败导致死亡风险增高者、AMICS 合并机械并发症需实施紧急外科修补手术者。
AMICS 患者行急诊 PCI 血运重建时，不推荐常规同期处理非 IRA。仅在特定情况下可考虑同期或出院前处理非 IRA，如非 IRA 供血范围大且存在 90% 以上狭窄、非 IRA 存在不稳定病变（如斑块破裂、夹层、血栓等）、IRA 开通后仍存在可能与非 IRA 相关的缺血症状或血流动力学不稳定等。
目前推荐急诊 PCI 术中置入冠状动脉药物洗脱支架。对于血栓负荷重、病变不适宜支架置入或支架置入困难的患者，可考虑延迟支架置入。
3）经皮机械循环辅助装置治疗（pMCS）
理想的循环辅助装置应该达到两个目的：
第一，改善周围循环。维持足够的动脉血压和心输出量，逆转受损的循环功能，恢复周围脏器的组织灌注，促进重要脏器功能恢复；
第二，心肌保护。改善冠状动脉灌注，降低心脏充盈压力和心肌氧耗，避免心肌缺血加重和梗死延展。
目前临床常用的 pMCS 装置主要有 IABP、ECMO、Impella、TandemHeart 及右心辅助装置，如 Impella RP 和 Tandem 经皮右心室辅助装置（percutaneous right ventricular assist devices, Tandem pRVAD）。
血流动力学不稳定 CS 患者应考虑尽快置入机械辅助装置。
常用循环辅助装置的重要参数
左主干病变或严重多支血管病变患者 pMCS 装置的选择建议
4）重要脏器功能支持治疗
呼吸支持：对于 CS 患者给予高流量吸氧治疗后动脉氧分压（PaO2）< 60 mmHg，和/或氧饱和度（SaO2）< 90%，和/或二氧化碳分压（PaCO2）> 50 mmHg，或同时合并酸中毒时，建议及时采用机械通气治疗。
肾脏支持：对于 AMICS 合并 AKI 患者，利尿剂无反应性水肿、药物难以控制的高血钾、严重代谢性酸中毒、液体超负荷等需早期启动 CRRT 治疗。
急性心肌梗死合并心原性休克的临床诊疗路径
AMI 合并心原性休克患者的抢救治疗需要心脏科医生具备极高的业务水平及能力，甚至团队协作能力，精准的病情评估及治疗选择是成功的关键。
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策划：yl
投稿：hanxiaodan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
参考文献：
1. 急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会《中华心血管病杂志》2022 年 50 卷 3 期 231-242 页
2. 心原性休克诊断和治疗中国专家共识 (2018) 中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组 中华心血管病杂志编辑委员会《中华心血管病杂志》2019 年 47 卷 4 期 265-277 页
3. 经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识. 中国医师协会心力衰竭专业委员会 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会等《中华心力衰竭和心肌病杂志》2020 年 04 卷 3 期 145-158 页.